Registro Para Pediatria

REGISTRO PARA PEDIATRIA (EDAD 0-17)

Nuevo o Existente

Paciente Nuevo
Paciente Existente

Información del Paciente (Niño/a)

Primer Nombre *

Primer Nombre

Segundo Nombre

Apellido *

Apellido

Dirección/Apartado de Correo

Apto/Unidad #

Ciudad

Estado

Código Postal

Condado

Correo Electrónico

Idioma Principal *

Fecha de Nacimiento *

Seguro Social #

Necesita Intérprete

Si
No

Sexo al Nacer

Femenino
Masculino

Teléfono de la casa

Teléfono Celular

Otro teléfono:

Teléfono de la casa - Enviar llamadas o textos recordatorios

Enviar llamadas o textos recordatorios

Teléfono Celular - Enviar llamadas o textos recordatorios

Enviar llamadas o textos recordatorios

Otro teléfono: Enviar llamadas o textos recordatorios

Enviar llamadas o textos recordatorios

Raza (Marque todas las que correspondan) *

Etnicidad *

Hispano/Latino
No Hispano/No Latino

¿El paciente esta empleado? (Marque las que correspondan)

Tiempo completo
Tiempo Parcial
Permanente
Temporal

¿El paciente está estudiando actualmente?

Estudiante de tiempo completo
Estudiante de tiempo parcial

Información del Padre/Tutor legal

Estado Civil del Padre Principal

Situación de Vivienda del Padre Principal/Tutor legal

Padre/Tutor Legal/Responsable del Pago(Garante/aval)

Nombre

Garante Dirección

Dirección

Garante Correo Electrónico

Correo Electrónico

Garante Idioma de Preferencia

Idioma de Preferencia

Garante Fecha de Nacimiento

Fecha de Nacimiento

Garante Seguro Social #

Seguro Social #

Garante Relación

Relación

Garante Teléfono de la casa

Teléfono de la casa

Garante Teléfono celular

Teléfono celular

Garante Otro Teléfono

Otro Teléfono

Condición de Empleo del Padre/Tutor Legal

Información del Empleador

Nombre

Garante Empleador Dirección

Dirección

Garante Empleador Teléfono(s)

Teléfono(s)

Segundo Padre/Tutor Legal/Contacto de Emergencia (Opcional)

Nombre

Segundo Padre Dirección

Dirección

Segundo Padre Correo Electrónico

Correo Electrónico

Segundo Padre Relación

Relación

Segundo Padre Idioma de Preferencia

Preferred Language

Segundo Padre Teléfono de la casa

Teléfono de la casa

Segundo Padre Teléfono celular

Teléfono celular

Segundo Padre Otro Teléfono

Otro Teléfono

Condición de Empleo del Segundo Padre/Tutor legal (Opcional)

Segundo Padre - Información del Empleador

Nombre

Segundo Padre Empleador Dirección

Dirección

Segundo Padre Empleador Teléfono(s)

Teléfono(s)

Historial De Solicitud de Medicaid

¿Tiene su hijo Medicaid?

Si
No

Si su hijo/a NO tiene Medicaid, ¿lo ha solicitado alguna vez?

Si
No
N/A

Información de Seguro Médico

¿Tiene algún seguro médico actualmente?

Si
No

Nombre del Seguro médico

*Si presentó la tarjeta en la recepción, omita esta parte de abajo

Seguro Médico - Póliza #

Póliza #

Seguro Médico - Dirección

Dirección

Seguro Médico - Grupo #

Grupo #

Seguro Médico - Teléfono No.

Teléfono No.

Información de Seguro Dental

¿Tiene algún seguro dental actualmente?

Si
No

Nombre del Seguro dental

*Si presentó la tarjeta en la recepción, omita esta parte de abajo

Seguro Dental - Póliza #

Póliza #

Seguro Dental - Dirección

Dirección

Seguro Dental - Grupo #

Grupo #

Seguro Dental - Teléfono No

Teléfono No

Información de Seguro de Visión

¿Tiene algún seguro de visión actualmente?

Si
No

Nombre del Seguro de visión

*Si presentó la tarjeta en la recepción, omita esta parte de abajo

Rehuso aplicar por las tarifas descontadas (aplicación de tarifa en escala)

Subidas de archivos adicionales

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